病历是医疗活动信息的主要载体，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要依据。因此，病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大核心原则‌，这是保障医疗质量与法律效力的基础要求。医师在接诊时必须合法合规开展诊疗活动，并按照规定填写病历等医学文书，确保病历内容与实际诊疗相符。

为推动医疗行业持续健康发展，全方位提升监管服务效能，拱墅区疾控中心（拱墅区卫生监督所）持续开展普法讲座进医院系列活动。近日，中心（所）四级调研员李奕新专程赴树兰（杭州）医院，为医院全体中层以上管理人员作了“病历书写违法案例分析”专题讲座。

本次培训围绕病例书写与告知（知情）同意，分析了拱墅区近年医疗行业举报投诉和行政处罚情况，对其中的普遍、共性问题予以解说指导。会上，通过展示部分典型案例，结合《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规，以案示警、以案促改，有针对性地进行普法释法。

普法小课堂：

在医疗活动中，对于那些需要患者书面同意的环节，必须确保患者本人签署知情同意书，并对签字负责。根据《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。患者无法完全具备民事行为能力，其法定代理人应代为签字；若患者因病无法亲自签字，则应由其授权的人员进行签署。知情同意告知应以患者及其家属能充分知晓、理解为最终目的，注重人文关怀，避免模板化、形式化。

同时，在实施手术前进行术前讨论应注重以下要点：首先，讨论须由手术医师、麻醉医师、护理人员及相关科室专家共同参与。讨论内容应全面，包括病情评估、手术指征、术式选择、风险预案、麻醉方式及围术期管理。讨论意见须在病历中如实、完整记录，包括时间、地点、参与者姓名与职称、发言要点及最终决策，确保医疗文书的规范性、可追溯性。尤为重要的是，术前讨论形成的手术方案、潜在风险、替代治疗方案及预后判断，应作为知情同意告知的核心内容，向患者或其近亲属充分说明，确保其理解并签署手术知情同意书。此举既落实了患者知情权，也强化了医疗行为的合法性与安全性，是防范医疗风险、保障医疗质量的重要环节。三者环环相扣：讨论确保决策科学，病历体现过程规范，告知落实患者权利，共同构建安全、合法、透明的手术管理体系，有效防范医疗纠纷。